昆明市人民政府關于調整生育保險待遇及有關事項的通知

昆政發〔2015〕37號

為進一步完善我市生育保險實施辦法，規范生育保險經辦程序，緩解生育保險基金壓力，根據《云南省職工生育保險辦法》（云政辦發〔2011〕121號）和《昆明市貫徹云南省職工生育保險文件的實施辦法》（昆政發〔2011〕93號，以下簡稱“市級實施辦法”）文件規定，針對近年昆明市生育保險基金實際運行中發現的問題，市政府決定對市級實施辦法中生育保險待遇標準及有關事項進行適當調整。通知如下：

一、 待遇標準調整
（一）順產：2500元；
（二）難產（產鉗助產和胎頭吸引）：3000元；
（三）剖宮產：4000元；
（四）產前檢查費：500元；
（五）妊娠4個月以下流產（含人工流產）：600元；
（六）放置宮內節育器手術（含宮內節育器）：450元；
（七）摘取宮內節育器手術：150元；
（八）生育營養補助：500元（多胞胎的，每多一胎增加500元）。

二、 有關事項
（一）參保職工符合國家人口與計劃生育政策規定生育或者實施計劃生育手術的，用人單位自職工發生生育或者實施計劃生育手術起，在1年以內持相關材料到社會保險經辦機構申報待遇。未在規定時間內申報的，生育保險基金不再予以支付相關待遇。
（二）職工享受生育保險待遇時，必須同時具備下列條件：
1. 女職工生育時或男職工在其配偶生育時生育保險連續繳費滿6個月以上（含6個月）；
2. 符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實施計劃生育手術的；
3. 生育保險相關待遇支付期間，職工應處于正常參保繳費狀態。
（三）參保職工被確診為不孕不育癥，在具備衛生部批準輔助生殖技術資質的醫療機構施行人工受精或試管嬰兒技術的，每次施行手術產生的醫療費給予3000元的補助，在生育保險基金中列支，但累計補助不超過3次。
（四）參保女職工懷孕未滿4個月流產的，生育保險基金對涉及此項待遇的支付累計不超過3次。
（五）申報生育保險待遇的相關材料，均以首次提交社保經辦機構的原始憑證為準，申報人對其提供材料的真實性、合法性、準確性和完整性負責。
（六）參保職工退休前正常繳納生育保險費，于2011年7月1日之后發生生育或者計劃生育手術的退休人員，根據《云南省職工生育保險辦法》（云政辦發〔2011〕121號）相關規定，列入生育保險支付范圍。
（七）參保男職工未就業配偶符合計劃生育政策規定懷孕，滿七個月以上（含七個月）流產的，按照政策規定的醫療費補助標準支付給男職工。
（八）參加生育保險的職工同時參加了城鄉居民醫療保險的或享受了其他形式的政策優惠和減免的，須先由城鄉居民醫療保險等其它渠道支付相關生育醫療費用后，再由生育保險基金支付其差額部分。生育醫療費已由其它渠道全額支付的，生育保險基金不再重復支付。
（九）符合國家計劃生育政策生育第二胎且生育第一胎時已享受了生育保險待遇的，其生育第一胎時至生育第二胎之間須連續繳納生育保險費，生育第二胎時方可再次享受生育保險待遇；生育第三胎的，以此類推。上述人員社會保險關系轉移變動的，轉移變動前后的生育保險須連續參保。
（十）下列情況產生的醫療費用不納入生育保險基金支付范圍：
1. 因醫療事故發生的費用；
2. 應當由公共衛生負擔的或者由衛計部門支付（或免費）的生育及實施計劃生育手術的；
3. 應當由醫療保險或者工傷保險基金支付的；
4. 在境外和港、澳、臺發生的生育或計劃生育醫療費用；
5. 男職工未就業配偶7個月以下流產及其它的計劃生育手術；
6. 男職工未就業配偶為境外籍和港、澳、臺籍人員發生生育的；
7. 單位和職工未申報待遇就將社會保險關系轉移離開昆明市的；
8. 違反有關法律、法規及政策規定發生生育或計劃生育手術的；
9. 法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
（十一）單位申報生育保險待遇時，須提供以下資料：《生育服務證》、《出生醫學證明》、《結婚證》、《身份證》等原件和復印件；女職工在產假期間辦理獨子證的，提供《獨生子女父母光榮證》原件和復印件；醫院出具的診斷證明或病情證明、出院證、醫院醫療費用發票、病歷原件，以及其它社保經辦機構需要提供的相關材料。
參保男職工未就業配偶申報待遇時，除提供領取生育待遇所需的材料外，均須提供結婚證和配偶有效的《就業創業證》（含《就業失業登記證》）原件和復印件，《就業創業證》（含《就業失業登記證》）發證時間須為生育前，且生育時間在失業登記期間內。
（十二）有雇工的個體工商戶參加生育保險的，須統一按照企業參加社會保險的辦法及標準參保繳費。
（十三）根據《云南省職工生育保險辦法》（云政發〔2011〕121號）第十六條的規定，女職工從懷孕開始到產假結束期間，因生育引起的相關并發癥的住院費用，先由參保的城鎮職工醫療保險基金按規定支付，個人自付部分（不含城鎮職工醫療保險規定的全自費部分）再由生育保險基金補助70%。
相關的并發癥指：異位妊娠（宮外孕）、妊娠高血壓綜合癥、各種原因引起的產前、產中或產后大出血（出血量大于800毫升）、子宮破裂、羊水栓塞、重度產褥感染。未在本條范圍內的其他并發癥，由參保的城鎮職工基本醫療保險按照規定支付。
（十四）參加生育保險的女職工生育第一孩且滿二十四周歲的享受30天晚育假期津貼，男職工配偶生育第一孩且滿二十四周歲的，男職工享受7天護理假津貼。女職工在國家規定的基本產假（即：98天）期間內辦理《獨生子女父母光榮證》的，方可享受15天的產假生育津貼。
生育保險基金對職工晚育假、護理假、獨生子女獎勵假期津貼均只支付一次。
（十五）參保職工因生育或者計劃生育手術非因醫療事故死亡的，給予一次性補助，標準為全省上年度職工月平均工資的6倍，不再支付生育醫療費和生育津貼。
（十六）根據國家法律、法規的規定，因用人單位少報、漏報、瞞報、遲報參保人員及繳費基數等原因造成職工不能享受生育保險待遇或者待遇受影響的，其責任由用人單位承擔，不得事后追補繳費年限。單位和個人提供不實材料騙取生育保險基金的，依照《社會保險法》等法律法規的規定處理。構成犯罪的，依法追究法律責任。
（十七）用人單位及其職工、經辦機構、醫療機構違反規定的，由社會保險行政部門按照有關法律、法規進行處理。構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。
（十八）本通知自2015年9月1日起開始執行，2015年9月1日以后發生的生育保險待遇按照本辦法規定執行。本次調整未涉及的事宜，仍按《昆明市貫徹云南省職工生育保險文件實施辦法》（昆政發〔2011〕93號）文件執行。
（十九）本通知由昆明市人力資源和社會保障局負責解釋。

昆明市人民政府

2015年8月28日